1. Podanie o przyjęcie do wiadomości badania retrospektywnego
2. Program badania

ad. 1) Wymogi dotyczące podania do Komisji Bioetycznej

Podanie o przyjęcie do wiadomości badania retrospektywnego powinno zostać złożone na papierze firmowym jednostki, w której ma być przeprowadzone badanie.

Podanie powinno zawierać: 

1. tytuł badania
2. nazwisko głównego badacza, zawód i miejsce zatrudnienia
3. adnotację na kogo powinno zostać wystawione oświadczenie Komisji Bioetycznej (Komisja wystawia oświadczenie wyłącznie na nazwisko pracownika WUM, także nie będącego lekarzem/lekarzem dentystą)
   ^{*w sytuacji gdy badanie prowadzone będzie przez studenta/studenckie koło naukowe, opinia Komisji Bioetycznej wystawiana jest na nazwisko opiekuna/promotora pracy/opiekuna koła naukowego} 
4. informację o charakterze pracy, w ramach której prowadzone będzie badanie, oraz źródle finansowania badania (zadania statutowe/prace własne/projekty finansowane przez NCN/NCBiR/inne)
5. podpis badacza oraz kierownika jednostki z pieczątką

ad. 2) Wymogi dotyczące Programu badania

• Maksymalna objętość – 2 strony
• Program badania powinien zawierać: 

1. tytuł badania
2. cel badaniaopis
3. metodologii z uwzględnieniem:
1. źródła pochodzenia dokumentacji/materiału (w przypadku materiału biologicznego (np. tkanek) konieczna informacja czy jego wykorzystanie do badania naukowego nie spowoduje istotnego zmniejszenia ilości materiału dostępnej np. do diagnostycznych badań genetycznych/molekularnych w przyszłości, a tym samym czy nie ograniczy szansy pacjenta na rozpoznanie/kwalifikację do leczenia przyczynowego itp.)
2. szczegółowego opisu (wymienienia) analizowanych parametrów 
3. sposobu anonimizacji, miejsca i czasu przechowywania zanonimizowanych danych
4. liczebności grupy/analizowanego okresu
5. planowanego czasu prowadzenia analizy
6. oczekiwanych korzyści z badania, a w przypadku gdy osiągnięcie takich korzyści nie jest zamierzone, także informację o tym fakcie
7. opisu ryzyka i niedogodności dla uczestnika badania (w przypadku braku także informacja o tym fakcie)
4. dane kontaktowe badacza mogącego udzielić dodatkowych informacji na temat badania (dane poczty elektronicznej w domenie wum.edu.pl lub szpitala, w którym prowadzone ma być badanie)